Die Untreuerisiken der Ausgabenträger im Gesundheitswesen

Robert Mahler

doi:10.5771/9783845297576

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Copyright year: 2019
Publication date: 06.02.2019
ISBN-Print: 978-3-8487-5579-0
ISBN-Online: 978-3-8452-9757-6
Publisher: Nomos, Baden-Baden
Series: Schriften zum Medizinstrafrecht
Volume: 9
Language: German
Pages: 285
Product type: Book Titles

Titelei/Inhaltsverzeichnis No access Pages 1 - 20
Vorwort No access Pages 21 - 24
Einleitung – Historie der Krankenversicherung in Deutschland No access Pages 25 - 30
1. A. Einführung No access Pages 31 - 34
2. 1. 1. 1. Versicherte und Ausgaben der GKV No access
    2. 1. a) Krankenkassen No access
      2. b) Kassen(zahn-)ärztliche Vereinigungen No access
      3. c) Dachverbände No access
    3. 1. a) Ambulante ärztliche Versorgung No access
      2. b) Krankenhausversorgung No access
      3. c) Arzneimittelversorgung No access
  2. 1. 1. Rechtsgrundlagen der GKV No access
    2. 2. Leistungen der GKV No access
    3. 1. a) Finanzierung der Leistungsausgaben No access
      2. b) Abrechnung von ambulanten ärztlichen Leistungen No access
      3. c) Abrechnung von Krankenhausleistungen No access
      4. d) Abrechnung von (verschreibungspflichtigen) Arzneimitteln No access
  3. 1. 1. Auftrag zur Schadensabwehr No access
    2. 1. a) Möglichkeiten und Grenzen der Abrechnungsprüfung No access
      2. aa) Ablauf der Prüfung No access
        bb) Folgen bei festgestellten Mängeln No access
      3. aa) Ablauf der Prüfung No access
        bb) Folgen bei festgestellten Mängeln No access
      4. d) Sonstige Prüfungen No access
      5. e) Vorstandshaftung No access
    3. 1. a) Allgemeines No access
      2. aa) Voraussetzungen für die Einschaltung des MDK No access
        bb) Verfahren No access
      3. c) Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung der Krankenhausbehandlung No access
    4. 1. a) Wirtschaftlichkeitsprüfung der Vertragsärzte No access
      2. b) Kontrolle der Arzneimittelabrechnung der Apotheker No access
    5. 1. a) Aufgaben und Pflichten No access
      2. aa) Allgemeines No access
        bb) Zusammenhang zwischen Personalausstattung und Fallaufkommen No access
3. 1. 1. 1. Versicherte und Ausgaben der PKV No access
    2. 1. a) Private Krankenversicherungen No access
      2. b) Dachverband No access
    3. 1. a) Ambulante ärztliche Versorgung No access
      2. b) Krankenhausversorgung No access
      3. c) Arzneimittelversorgung No access
  2. 1. 1. Rechtsgrundlagen der PKV No access
    2. 2. Leistungen der PKV No access
    3. 1. a) Finanzierung der Leistungsausgaben No access
      2. b) Abrechnung von ambulanten ärztlichen Leistungen No access
      3. c) Stationäre Versorgung No access
      4. d) Arzneimittelversorgung No access
  3. 1. 1. Auftrag zur Schadensabwehr No access
    2. 1. a) Kontrolle durch den Versicherten No access
      2. b) Kontrolle durch die Versicherung No access
      3. c) Betrugsbekämpfung durch eigenständige Organisationseinheiten No access
      4. aa) Allgemeines No access
        bb) Rückforderung gegenüber Versicherten No access
        (1) Leistungserbringer rechnet selbst ab No access
        (2) Leistungserbringer rechnet nicht selbst ab No access
        (3) Abrechnung bei Chefarztbehandlung No access
    3. 3. Umfrage zur Schadensabwehr in der PKV No access
4. 1. 1. 1. Beihilfeempfänger und Beihilfeausgaben No access
    2. 2. Beihilfestellen No access
    3. 1. a) Ambulante ärztliche Versorgung No access
      2. b) Krankenhausversorgung No access
      3. c) Arzneimittelversorgung No access
  2. 1. 1. Rechtsgrundlagen der Beihilfe No access
    2. 2. Leistungen der Beihilfe No access
    3. 3. Leistungsabrechnung No access
  3. 1. 1. Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung No access
    2. 2. Prüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit No access
    3. 3. Erkenntnisquellen zur Klärung der Leistungspflicht No access
    4. 1. a) Allgemeines No access
      2. b) Rücknahme des Beihilfebescheides No access
      3. c) Rückforderungsbescheid No access
      4. d) Rücknahme des Bescheides bei offenkundiger Falschabrechnung No access
      5. e) Rücknahme des Bescheides ohne Offenkundigkeit der Falschabrechnung No access
      6. f) Problem der Löschungsfristen No access
    5. 1. a) Untersuchte Parameter und Beteiligung No access
      2. aa) Eingesetztes Personal zur Leistungsabrechnung No access
        bb) Personal zur Schadensabwehr in separater Organisationseinheit No access
        cc) Zusammenhang zwischen Personalausstattung und Falschabrechnungen No access
        dd) Geringe Anzahl entdeckter Falschabrechnungen No access
1. 1. I. Allgemeines zum Schadensbegriff No access
  2. 1. 1. Allgemeines zum zivilrechtlichen Schadensbegriff No access
    2. 2. Natürlicher Schadensbegriff und Differenzhypothese No access
    3. 3. Normativer Schadensbegriff No access
  3. 1. 1. Allgemeines zum strafrechtlichen Schadensbegriff No access
    2. 1. a) Juristischer Vermögensbegriff No access
      2. b) Wirtschaftlicher Vermögensbegriff No access
      3. c) Juristisch-ökonomischer Vermögensbegriff No access
      4. d) Personaler Vermögensbegriff No access
      5. e) Funktionaler Vermögensbegriff No access
  4. IV. Rechtsprechung zum Vermögensschaden bei (ärztlichem) Abrechnungsbetrug No access
  5. 1. 1. Werthaltigkeit notwendiger und lege artis erbrachter Leistungen No access
    2. 2. Kompensation durch Befreiung von einer Verbindlichkeit ggü. dem Arzt No access
    3. 3. Kompensation durch Ersparnis von Aufwendungen No access
    4. 4. Kompensation durch Befreiung von einer Verbindlichkeit gegenüber dem Patienten No access
    5. 5. Kompensation durch werthaltige Gegenleistung No access
  6. 1. 1. a) Vermögensschaden der Krankenkassen No access
      2. b) Besonderheiten im vertragsärztlichen Bereich No access
    2. 2. Private Krankenversicherung No access
    3. 1. a) Kein Vergütungsanspruch No access
      2. b) Keine Kompensation durch werthaltige Leistung No access
      3. c) Irrelevanz der fehlenden Erstattungsfähigkeit No access
2. 1. I. Abrechnung von Nichtleistungen No access
  2. II. Überhöhte Leistungsabrechnung No access
  3. 1. 1. Das Wirtschaftlichkeitsgebot in der GKV No access
    2. 2. Das Wirtschaftlichkeitsgebot in der PKV No access
  4. 1. 1. a) Zulassung des Arztes No access
      2. b) Zulässige Leistungen No access
    2. 2. Krankenhausbehandlung No access
    3. 3. Arzneimittelverordnung No access
  5. V. Fachgebietsfremde Tätigkeit No access
  6. VI. Nichteinhaltung von Qualitätsstandards No access
  7. 1. 1. Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung No access
    2. 2. Unzulässige Delegation an nicht-ärztliches Personal No access
    3. 1. a) Behandlung durch angestellten Arzt No access
      2. aa) Wahlleistungen im Krankenhaus No access
        bb) Behandlung in einer (privatärztlichen) Chefarztambulanz No access
      3. c) Abrechnung von Fremdleistungen No access
  8. 1. 1. Begriffsbestimmung und Vorbemerkung No access
    2. 1. a) Flasbarth zum Wegfall des Vergütungsanspruchs No access
      2. b) Diskussion der Ansichten von Flasbarth und Nolte No access
      3. c) Rückforderung der Vergütung durch die Ausgabenträger No access
      4. aa) Schadenersatz für überhöhte Abrechnung No access
        bb) Herausgabeanspruch des Schmiergelds neben der Vergütung No access
      5. e) Exkurs – Illegale Zuwendungen der Krankenkasse zur Diagnosemanipulation No access
    3. 1. a) Wegfall des Vergütungsanspruchs No access
      2. b) Herausgabe der Schmiergeldzahlung No access
1. A. Gegenstand der Betrachtung No access Pages 175 - 178
2. 1. I. Gesetzeswortlaut No access
  2. II. Normzweck und Bedeutung No access
  3. 1. 1. a) Missbrauch rechtlicher Vertretungsmacht No access
      2. b) Vermögensbetreuungspflicht No access
    2. 2. Treuebruchtatbestand No access
    3. 3. Vermögensnachteil No access
    4. 4. Einwilligung durch den Treugeber No access
  4. 1. 1. Vorsatz der Pflichtverletzung No access
    2. 2. Vorsatz des Vermögensnachteils No access
  5. 1. 1. Veruntreuung geringwertigen Vermögens No access
    2. 1. a) Tatbestandsvoraussetzungen No access
      2. b) Vermögensverlust großen Ausmaßes No access
      3. aa) Amtsträgereigenschaft No access
        bb) Missbrauch der Befugnisse oder der Stellung No access
3. 1. I. Die relevanten Akteure No access
  2. 1. 1. Vorstand No access
    2. 2. Aufsichtsorgane No access
    3. 1. a) Keine allgemeine Vermögensbetreuungspflicht aus dem Angestelltenverhältnis No access
      2. b) Fremde Vermögensinteressen No access
      3. aa) Wesentlicher Inhalt der Vermögensbetreuungspflicht No access
        bb) Dispositionsbefugnis No access
      4. d) Eigenständigkeit und Handlungsermessen des Pflichtigen No access
    4. 4. Justiziar, Compliance-Beauftragter und Revisor No access
    5. 1. a) Prüfungsstelle gem. § 106c SGB V No access
      2. b) Beschwerdeausschuss gem. § 106c SGB V No access
      3. c) Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) No access
      4. d) Schlichtungsstelle gemäß § 49 Abs. 2 BMV-Ä No access
      5. e) Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten gemäß §§ 81a, 197a SGB V No access
4. 1. I. Untersuchungsgegenstand No access
  2. 1. 1. a) Rechtsgrundlose Rechnungserstattung No access
      2. b) Unterlassene Rückforderung No access
      3. c) Keine gravierende Pflichtverletzung No access
    2. 1. a) Schadensfeststellung bei unterlassener Honorarrückforderung No access
      2. b) Schadensfeststellung in der vertragsärztlichen Versorgung No access
      3. aa) Bedingung für die Beitragsrückerstattung No access
        bb) Kompensation durch den Wegfall der Beitragsrückerstattung? No access
  3. 1. 1. a) Gesetzliche Normierung No access
      2. b) Inhalt No access
      3. c) Anwendungsbereich No access
      4. d) Prüfungsreihenfolge No access
    2. 1. aa) Pflichten der Krankenkassen No access
        bb) Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen No access
        cc) Pflichten der Prüfgremien gemäß § 106c SGB V No access
      2. aa) Unternehmerischer Handlungsspielraum No access
        (1) Herleitung des Gesellschaftsinteresses No access
        (2) Unternehmensgegenstand No access
        (a) Primat des Handelns zum Wohle der Gesellschaft No access
        (aa) Handlungsspielräume i.R.d. Leistungsgewährung No access
        (bb) Handlungsspielräume i.R.d. Leistungsrückforderung No access
      3. aa) Pflichtenquelle No access
        bb) Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung No access
        cc) Haushaltsgrundsätze No access
    3. 1. a) Entscheidung unter Unsicherheit No access
      2. b) Eingehen angemessener Risiken No access
      3. aa) Definition der „angemessenen“ Information No access
        bb) Verpflichtung zur Anzeigeerstattung No access
    4. 1. a) Fokus der Betrachtung No access
      2. aa) Zum Organisationsbegriff No access
        bb) PKV No access
        cc) GKV No access
        dd) Beihilfe No access
Zusammenfassung No access Pages 267 - 272
Anhang No access Pages 273 - 274
Literaturverzeichnis No access Pages 275 - 285

Bibliography (205 entries)

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