Die Untreuerisiken der Ausgabenträger im Gesundheitswesen

Robert Mahler

doi:10.5771/9783845297576

Zusammenfassung

Das Damoklesschwert der Untreue zwingt die Ausgabenträger im Gesundheitswesen Abrechnungsbetrug zu ihren Lasten abzuwehren. Dennoch ist das Engagement, die Gelder von Versicherten und Steuerzahlern vor Betrug zu schützen, sehr ungleich verteilt. Der über die Aufdeckung eines bundesweiten Abrechnungsbetrugsskandals medial bekannt gewordene Autor legt den Finger in diese Wunde. Ausgehend von der Beschreibung des dualen Gesundheitssystems und typischer Abrechnungsmanipulationen werden die strafrechtlichen Risiken der Ausgabenträger im Umgang mit Abrechnungsbetrug aufgezeigt. Unter Einbeziehung der aktuellen Rechtsprechung werden so die hoch komplexen Materien des Gesundheitsrechts und des Strafrechts in einer für Praxisanwender anschaulichen Art und Weise miteinander verknüpft. Zielgruppen des Buches sind zuvorderst die Angehörigen der Ausgabenträger, aber auch Gesundheitsdienstleister und Rechtspraktiker.

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Bibliographische Angaben

Copyrightjahr: 2019
Erscheinungsdatum: 06.02.2019
ISBN-Print: 978-3-8487-5579-0
ISBN-Online: 978-3-8452-9757-6
Verlag: Nomos, Baden-Baden
Reihe: Schriften zum Medizinstrafrecht
Band: 9
Sprache: Deutsch
Seiten: 285
Produkttyp: Monographie

Inhaltsverzeichnis

KapitelSeiten

Titelei/Inhaltsverzeichnis Kein Zugriff Seiten 1 - 20
Vorwort Kein Zugriff Seiten 21 - 24
Einleitung – Historie der Krankenversicherung in Deutschland Kein Zugriff Seiten 25 - 30
1. A. Einführung Kein Zugriff Seiten 31 - 34
2. 1. 1. 1. Versicherte und Ausgaben der GKV Kein Zugriff
    2. 1. a) Krankenkassen Kein Zugriff
      2. b) Kassen(zahn-)ärztliche Vereinigungen Kein Zugriff
      3. c) Dachverbände Kein Zugriff
    3. 1. a) Ambulante ärztliche Versorgung Kein Zugriff
      2. b) Krankenhausversorgung Kein Zugriff
      3. c) Arzneimittelversorgung Kein Zugriff
  2. 1. 1. Rechtsgrundlagen der GKV Kein Zugriff
    2. 2. Leistungen der GKV Kein Zugriff
    3. 1. a) Finanzierung der Leistungsausgaben Kein Zugriff
      2. b) Abrechnung von ambulanten ärztlichen Leistungen Kein Zugriff
      3. c) Abrechnung von Krankenhausleistungen Kein Zugriff
      4. d) Abrechnung von (verschreibungspflichtigen) Arzneimitteln Kein Zugriff
  3. 1. 1. Auftrag zur Schadensabwehr Kein Zugriff
    2. 1. a) Möglichkeiten und Grenzen der Abrechnungsprüfung Kein Zugriff
      2. aa) Ablauf der Prüfung Kein Zugriff
        bb) Folgen bei festgestellten Mängeln Kein Zugriff
      3. aa) Ablauf der Prüfung Kein Zugriff
        bb) Folgen bei festgestellten Mängeln Kein Zugriff
      4. d) Sonstige Prüfungen Kein Zugriff
      5. e) Vorstandshaftung Kein Zugriff
    3. 1. a) Allgemeines Kein Zugriff
      2. aa) Voraussetzungen für die Einschaltung des MDK Kein Zugriff
        bb) Verfahren Kein Zugriff
      3. c) Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung der Krankenhausbehandlung Kein Zugriff
    4. 1. a) Wirtschaftlichkeitsprüfung der Vertragsärzte Kein Zugriff
      2. b) Kontrolle der Arzneimittelabrechnung der Apotheker Kein Zugriff
    5. 1. a) Aufgaben und Pflichten Kein Zugriff
      2. aa) Allgemeines Kein Zugriff
        bb) Zusammenhang zwischen Personalausstattung und Fallaufkommen Kein Zugriff
3. 1. 1. 1. Versicherte und Ausgaben der PKV Kein Zugriff
    2. 1. a) Private Krankenversicherungen Kein Zugriff
      2. b) Dachverband Kein Zugriff
    3. 1. a) Ambulante ärztliche Versorgung Kein Zugriff
      2. b) Krankenhausversorgung Kein Zugriff
      3. c) Arzneimittelversorgung Kein Zugriff
  2. 1. 1. Rechtsgrundlagen der PKV Kein Zugriff
    2. 2. Leistungen der PKV Kein Zugriff
    3. 1. a) Finanzierung der Leistungsausgaben Kein Zugriff
      2. b) Abrechnung von ambulanten ärztlichen Leistungen Kein Zugriff
      3. c) Stationäre Versorgung Kein Zugriff
      4. d) Arzneimittelversorgung Kein Zugriff
  3. 1. 1. Auftrag zur Schadensabwehr Kein Zugriff
    2. 1. a) Kontrolle durch den Versicherten Kein Zugriff
      2. b) Kontrolle durch die Versicherung Kein Zugriff
      3. c) Betrugsbekämpfung durch eigenständige Organisationseinheiten Kein Zugriff
      4. aa) Allgemeines Kein Zugriff
        bb) Rückforderung gegenüber Versicherten Kein Zugriff
        (1) Leistungserbringer rechnet selbst ab Kein Zugriff
        (2) Leistungserbringer rechnet nicht selbst ab Kein Zugriff
        (3) Abrechnung bei Chefarztbehandlung Kein Zugriff
    3. 3. Umfrage zur Schadensabwehr in der PKV Kein Zugriff
4. 1. 1. 1. Beihilfeempfänger und Beihilfeausgaben Kein Zugriff
    2. 2. Beihilfestellen Kein Zugriff
    3. 1. a) Ambulante ärztliche Versorgung Kein Zugriff
      2. b) Krankenhausversorgung Kein Zugriff
      3. c) Arzneimittelversorgung Kein Zugriff
  2. 1. 1. Rechtsgrundlagen der Beihilfe Kein Zugriff
    2. 2. Leistungen der Beihilfe Kein Zugriff
    3. 3. Leistungsabrechnung Kein Zugriff
  3. 1. 1. Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung Kein Zugriff
    2. 2. Prüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit Kein Zugriff
    3. 3. Erkenntnisquellen zur Klärung der Leistungspflicht Kein Zugriff
    4. 1. a) Allgemeines Kein Zugriff
      2. b) Rücknahme des Beihilfebescheides Kein Zugriff
      3. c) Rückforderungsbescheid Kein Zugriff
      4. d) Rücknahme des Bescheides bei offenkundiger Falschabrechnung Kein Zugriff
      5. e) Rücknahme des Bescheides ohne Offenkundigkeit der Falschabrechnung Kein Zugriff
      6. f) Problem der Löschungsfristen Kein Zugriff
    5. 1. a) Untersuchte Parameter und Beteiligung Kein Zugriff
      2. aa) Eingesetztes Personal zur Leistungsabrechnung Kein Zugriff
        bb) Personal zur Schadensabwehr in separater Organisationseinheit Kein Zugriff
        cc) Zusammenhang zwischen Personalausstattung und Falschabrechnungen Kein Zugriff
        dd) Geringe Anzahl entdeckter Falschabrechnungen Kein Zugriff
1. 1. I. Allgemeines zum Schadensbegriff Kein Zugriff
  2. 1. 1. Allgemeines zum zivilrechtlichen Schadensbegriff Kein Zugriff
    2. 2. Natürlicher Schadensbegriff und Differenzhypothese Kein Zugriff
    3. 3. Normativer Schadensbegriff Kein Zugriff
  3. 1. 1. Allgemeines zum strafrechtlichen Schadensbegriff Kein Zugriff
    2. 1. a) Juristischer Vermögensbegriff Kein Zugriff
      2. b) Wirtschaftlicher Vermögensbegriff Kein Zugriff
      3. c) Juristisch-ökonomischer Vermögensbegriff Kein Zugriff
      4. d) Personaler Vermögensbegriff Kein Zugriff
      5. e) Funktionaler Vermögensbegriff Kein Zugriff
  4. IV. Rechtsprechung zum Vermögensschaden bei (ärztlichem) Abrechnungsbetrug Kein Zugriff
  5. 1. 1. Werthaltigkeit notwendiger und lege artis erbrachter Leistungen Kein Zugriff
    2. 2. Kompensation durch Befreiung von einer Verbindlichkeit ggü. dem Arzt Kein Zugriff
    3. 3. Kompensation durch Ersparnis von Aufwendungen Kein Zugriff
    4. 4. Kompensation durch Befreiung von einer Verbindlichkeit gegenüber dem Patienten Kein Zugriff
    5. 5. Kompensation durch werthaltige Gegenleistung Kein Zugriff
  6. 1. 1. a) Vermögensschaden der Krankenkassen Kein Zugriff
      2. b) Besonderheiten im vertragsärztlichen Bereich Kein Zugriff
    2. 2. Private Krankenversicherung Kein Zugriff
    3. 1. a) Kein Vergütungsanspruch Kein Zugriff
      2. b) Keine Kompensation durch werthaltige Leistung Kein Zugriff
      3. c) Irrelevanz der fehlenden Erstattungsfähigkeit Kein Zugriff
2. 1. I. Abrechnung von Nichtleistungen Kein Zugriff
  2. II. Überhöhte Leistungsabrechnung Kein Zugriff
  3. 1. 1. Das Wirtschaftlichkeitsgebot in der GKV Kein Zugriff
    2. 2. Das Wirtschaftlichkeitsgebot in der PKV Kein Zugriff
  4. 1. 1. a) Zulassung des Arztes Kein Zugriff
      2. b) Zulässige Leistungen Kein Zugriff
    2. 2. Krankenhausbehandlung Kein Zugriff
    3. 3. Arzneimittelverordnung Kein Zugriff
  5. V. Fachgebietsfremde Tätigkeit Kein Zugriff
  6. VI. Nichteinhaltung von Qualitätsstandards Kein Zugriff
  7. 1. 1. Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung Kein Zugriff
    2. 2. Unzulässige Delegation an nicht-ärztliches Personal Kein Zugriff
    3. 1. a) Behandlung durch angestellten Arzt Kein Zugriff
      2. aa) Wahlleistungen im Krankenhaus Kein Zugriff
        bb) Behandlung in einer (privatärztlichen) Chefarztambulanz Kein Zugriff
      3. c) Abrechnung von Fremdleistungen Kein Zugriff
  8. 1. 1. Begriffsbestimmung und Vorbemerkung Kein Zugriff
    2. 1. a) Flasbarth zum Wegfall des Vergütungsanspruchs Kein Zugriff
      2. b) Diskussion der Ansichten von Flasbarth und Nolte Kein Zugriff
      3. c) Rückforderung der Vergütung durch die Ausgabenträger Kein Zugriff
      4. aa) Schadenersatz für überhöhte Abrechnung Kein Zugriff
        bb) Herausgabeanspruch des Schmiergelds neben der Vergütung Kein Zugriff
      5. e) Exkurs – Illegale Zuwendungen der Krankenkasse zur Diagnosemanipulation Kein Zugriff
    3. 1. a) Wegfall des Vergütungsanspruchs Kein Zugriff
      2. b) Herausgabe der Schmiergeldzahlung Kein Zugriff
1. A. Gegenstand der Betrachtung Kein Zugriff Seiten 175 - 178
2. 1. I. Gesetzeswortlaut Kein Zugriff
  2. II. Normzweck und Bedeutung Kein Zugriff
  3. 1. 1. a) Missbrauch rechtlicher Vertretungsmacht Kein Zugriff
      2. b) Vermögensbetreuungspflicht Kein Zugriff
    2. 2. Treuebruchtatbestand Kein Zugriff
    3. 3. Vermögensnachteil Kein Zugriff
    4. 4. Einwilligung durch den Treugeber Kein Zugriff
  4. 1. 1. Vorsatz der Pflichtverletzung Kein Zugriff
    2. 2. Vorsatz des Vermögensnachteils Kein Zugriff
  5. 1. 1. Veruntreuung geringwertigen Vermögens Kein Zugriff
    2. 1. a) Tatbestandsvoraussetzungen Kein Zugriff
      2. b) Vermögensverlust großen Ausmaßes Kein Zugriff
      3. aa) Amtsträgereigenschaft Kein Zugriff
        bb) Missbrauch der Befugnisse oder der Stellung Kein Zugriff
3. 1. I. Die relevanten Akteure Kein Zugriff
  2. 1. 1. Vorstand Kein Zugriff
    2. 2. Aufsichtsorgane Kein Zugriff
    3. 1. a) Keine allgemeine Vermögensbetreuungspflicht aus dem Angestelltenverhältnis Kein Zugriff
      2. b) Fremde Vermögensinteressen Kein Zugriff
      3. aa) Wesentlicher Inhalt der Vermögensbetreuungspflicht Kein Zugriff
        bb) Dispositionsbefugnis Kein Zugriff
      4. d) Eigenständigkeit und Handlungsermessen des Pflichtigen Kein Zugriff
    4. 4. Justiziar, Compliance-Beauftragter und Revisor Kein Zugriff
    5. 1. a) Prüfungsstelle gem. § 106c SGB V Kein Zugriff
      2. b) Beschwerdeausschuss gem. § 106c SGB V Kein Zugriff
      3. c) Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) Kein Zugriff
      4. d) Schlichtungsstelle gemäß § 49 Abs. 2 BMV-Ä Kein Zugriff
      5. e) Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten gemäß §§ 81a, 197a SGB V Kein Zugriff
4. 1. I. Untersuchungsgegenstand Kein Zugriff
  2. 1. 1. a) Rechtsgrundlose Rechnungserstattung Kein Zugriff
      2. b) Unterlassene Rückforderung Kein Zugriff
      3. c) Keine gravierende Pflichtverletzung Kein Zugriff
    2. 1. a) Schadensfeststellung bei unterlassener Honorarrückforderung Kein Zugriff
      2. b) Schadensfeststellung in der vertragsärztlichen Versorgung Kein Zugriff
      3. aa) Bedingung für die Beitragsrückerstattung Kein Zugriff
        bb) Kompensation durch den Wegfall der Beitragsrückerstattung? Kein Zugriff
  3. 1. 1. a) Gesetzliche Normierung Kein Zugriff
      2. b) Inhalt Kein Zugriff
      3. c) Anwendungsbereich Kein Zugriff
      4. d) Prüfungsreihenfolge Kein Zugriff
    2. 1. aa) Pflichten der Krankenkassen Kein Zugriff
        bb) Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen Kein Zugriff
        cc) Pflichten der Prüfgremien gemäß § 106c SGB V Kein Zugriff
      2. aa) Unternehmerischer Handlungsspielraum Kein Zugriff
        (1) Herleitung des Gesellschaftsinteresses Kein Zugriff
        (2) Unternehmensgegenstand Kein Zugriff
        (a) Primat des Handelns zum Wohle der Gesellschaft Kein Zugriff
        (aa) Handlungsspielräume i.R.d. Leistungsgewährung Kein Zugriff
        (bb) Handlungsspielräume i.R.d. Leistungsrückforderung Kein Zugriff
      3. aa) Pflichtenquelle Kein Zugriff
        bb) Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung Kein Zugriff
        cc) Haushaltsgrundsätze Kein Zugriff
    3. 1. a) Entscheidung unter Unsicherheit Kein Zugriff
      2. b) Eingehen angemessener Risiken Kein Zugriff
      3. aa) Definition der „angemessenen“ Information Kein Zugriff
        bb) Verpflichtung zur Anzeigeerstattung Kein Zugriff
    4. 1. a) Fokus der Betrachtung Kein Zugriff
      2. aa) Zum Organisationsbegriff Kein Zugriff
        bb) PKV Kein Zugriff
        cc) GKV Kein Zugriff
        dd) Beihilfe Kein Zugriff
Zusammenfassung Kein Zugriff Seiten 267 - 272
Anhang Kein Zugriff Seiten 273 - 274
Literaturverzeichnis Kein Zugriff Seiten 275 - 285

Literaturverzeichnis (205 Einträge)

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