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Wahltarife im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung

Eine sozialrechtliche Untersuchung des § 53 SGB V unter Berücksichtigung von unions- und verfassungsrechtlichen Fragestellungen
Autor:innen:
Verlag:
 2012

Zusammenfassung

Seit ihrer Einführung im Jahr 2007 haben die Wahltarife als Gestaltungsinstrument der gesetzlichen Krankenkassen zunehmend an Bedeutung gewonnen. In der gesetzlichen Krankenversicherung entwickeln sich seitdem vielfältige kassenindividuelle Tarife, die verstärkt Akzeptanz bei den Versicherten finden. In der Rechtspraxis führt das vermehrt zu Fragen hinsichtlich der rechtlichen Grenzen dieses Instruments.

Der Schwerpunkt der Untersuchung liegt daher auf der rechtlichen Analyse der Gestaltungsmöglichkeiten der jeweiligen Tarife sowie deren Eingliederung in die bestehenden Regelungsstrukturen des Sozialgesetzbuchs. Daneben behandelt der Verfasser die durch die Tarifangebote steigende wirtschaftliche Betätigung der Krankenkassen sowie den damit einhergehenden Wettbewerb und untersucht die Auswirkungen auf das Solidarprinzip. Es folgt eine Auseinandersetzung mit der Verfassungsmäßigkeit der Wahltarife, insbesondere ihrer Grundrechtsrelevanz, sowie der Anwendbarkeit unionsrechtlicher Wettbewerbsregeln.

Die einschlägige Literatur sowie die bisher ergangene Rechtsprechung wurden umfassend ausgewertet. Regelungsbeispiele und der ständige Bezug zur Praxis veranschaulichen das Werk.

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Bibliographische Angaben

Copyrightjahr
2012
ISBN-Print
978-3-8329-7228-8
ISBN-Online
978-3-8452-3523-3
Verlag
Nomos, Baden-Baden
Reihe
Schriften zum Sozialrecht
Band
21
Sprache
Deutsch
Seiten
400
Produkttyp
Monographie

Inhaltsverzeichnis

KapitelSeiten
  1. Titelei/Inhaltsverzeichnis Kein Zugriff 2 - 20
  2. Abkürzungsverzeichnis Kein Zugriff 21 - 26
  3. Einleitung Kein Zugriff 27 - 36
      1. Begriffsbestimmung Kein Zugriff 37 - 38
        1. Sozialpolitische Erwartungen Kein Zugriff
        2. Wahltarife nach dem GKV-WSG Kein Zugriff
        1. Die Idee von einem Selbstbehalttarif Kein Zugriff
        2. Der Vorschlag einer prämienabhängigen Mehrleistung Kein Zugriff
        3. Die Diskussion auf dem 59. Deutschen Juristentag 1992 Kein Zugriff
        1. Die Krankenscheinprämie i. S. d. § 188 Abs. 2 RVO Kein Zugriff
        2. § 65 Satz 1 SGB V in der Fassung vom 20. Dezember 1988 Kein Zugriff
        3. §§ 53 ff. SGB V in der Fassung vom 23. Juni 1997 Kein Zugriff
        4. §§ 53 f. SGB V in der Fassung vom 14. November 2003 Kein Zugriff
        5. Ergebnis Kein Zugriff
        1. Sachlich Kein Zugriff
        2. Persönlich Kein Zugriff
        1. Selbstbehalt- und Prämienhöhe Kein Zugriff
        2. Tarifstaffelung Kein Zugriff
        3. Kostenlast des Mitglieds Kein Zugriff
          1. Leistungsmaßstab Kein Zugriff
          2. Freie Arztwahl Kein Zugriff
            1. Keine Analogie zu § 53 Abs. 2 Satz 3 SGB V Kein Zugriff
            2. Unzulässigkeit eines willkürlichen Leistungsausschlusses Kein Zugriff
            3. Vorsorge- und Präventionsleistungen Kein Zugriff
            4. Ambulante vertrags(zahn)ärztliche Leistungen ohne Verordnungsfolgen Kein Zugriff
          4. Leistungsinanspruchnahme durch mitversicherte Angehörige Kein Zugriff
        5. Abrechnungszeitraum Kein Zugriff
        1. Sachlich Kein Zugriff
        2. Persönlich Kein Zugriff
          1. Begriff Kein Zugriff
            1. Ausnahme vom Grundsatz Kein Zugriff
            2. Prämienberechnung bei paritätischer Beitragstragung Kein Zugriff
            3. Keine Minderung der Prämie statthaft Kein Zugriff
          1. Sozialpolitische Anreize bei Präventions- und Vorsorgeleistungen Kein Zugriff
          2. Ausnahmen von der Ausnahme Kein Zugriff
            1. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft nach §§ 195 ff. RVO Kein Zugriff
            2. Zahnprophylaxe Kein Zugriff
          1. Modellvorhaben - § 63 SGB V Kein Zugriff
          2. Hausarztzentrierte Versorgung - § 73b SGB V Kein Zugriff
          3. Besondere ambulante ärztliche Versorgung - § 73c SGB V Kein Zugriff
          4. Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten - § 137f SGB V Kein Zugriff
          5. Integrierte Versorgung - § 140a SGB V Kein Zugriff
        2. Persönlich Kein Zugriff
          1. Auszahlung einer Prämie und deren Begrenzung Kein Zugriff
          2. Zuzahlungsermäßigung Kein Zugriff
        2. Mindestbindungsfrist Kein Zugriff
        3. Obligatorischer Wahltarif Kein Zugriff
        1. Sachlich Kein Zugriff
        2. Persönlich Kein Zugriff
            1. Wortlaut Kein Zugriff
            2. Systematik Kein Zugriff
            3. Ergebnis Kein Zugriff
          2. Bedeutung der Regelungen des § 13 Abs. 2 SGB V beim Wahltarif Kein Zugriff
        2. Keine Normenkonkurrenz Kein Zugriff
        3. Zusammenfassung Kein Zugriff
        1. Kostenerstattung Kein Zugriff
          1. Grundsatz Kein Zugriff
          2. Mitversicherte Angehörige Kein Zugriff
          1. Vorgaben durch den Gesetzgeber und die Versicherungsaufsicht Kein Zugriff
          2. Keine Ermächtigung zur Ausweitung des gesetzlichen Leistungskatalogs durch § 53 Abs. 4 SGB V Kein Zugriff
          3. Wahltarif „Chefarztbehandlung“ oder „Unterbringung in Ein- bzw. Zweibettzimmer“ Kein Zugriff
          4. Ergebnis Kein Zugriff
        1. Sachlich Kein Zugriff
        2. Persönlich Kein Zugriff
        1. Abgrenzung Wahlleistung und Regelleistung für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen Kein Zugriff
        2. Zulässige Leistungsausweitung Kein Zugriff
        1. Anspruchsinhalt Kein Zugriff
        2. Prämienhöhe Kein Zugriff
        1. Sachlich Kein Zugriff
        2. Persönlich Kein Zugriff
      2. Abgrenzung zum „gesetzlichen Wahltarif“ (§ 44 Abs. 2 SGB V) Kein Zugriff 145 - 148
          1. Beginn des Anspruchs Kein Zugriff
          2. Höhe des Anspruchs Kein Zugriff
          3. Dauer des Anspruchs Kein Zugriff
          1. Risikounabhängige Prämienberechnung Kein Zugriff
            1. Beitragspflicht Kein Zugriff
            2. Prämienzahlung Kein Zugriff
        3. Tarifmodelle Kein Zugriff
        4. Kassenübergreifender Tarif Kein Zugriff
        1. Sachlich Kein Zugriff
        2. Persönlich Kein Zugriff
      2. Tarifgestaltung Kein Zugriff 161 - 161
        1. Zweck einer Mindestbindungsfrist Kein Zugriff
        2. Anforderungen an die Satzungsregelungen zu Mindestlaufzeiten Kein Zugriff
          1. Zum Ende der Laufzeit Kein Zugriff
          2. Tarifänderungen während der Laufzeit Kein Zugriff
          1. Kündigungsrecht Kein Zugriff
            1. Härtefallregelung Kein Zugriff
            2. Tragung der Beiträge durch Dritte Kein Zugriff
        1. Grundsatz Kein Zugriff
        2. Sonderkündigungsrechte nach § 175 Abs. 4 SGB V Kein Zugriff
        3. Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze Kein Zugriff
        1. Intention der Beschränkung Kein Zugriff
          1. Relative Begrenzung der Prämie Kein Zugriff
          2. Absolute Begrenzung der Prämie Kein Zugriff
          3. Zusammenfassung Kein Zugriff
      2. Berechnungsgrundlage der relativen Prämienhöhe Kein Zugriff 177 - 178
      3. Ausnahme: Teilkostenerstattung Kein Zugriff 178 - 178
    3. Wahltarife bei vollständiger Tragung der Beiträge durch Dritte - § 53 Abs. 8 Satz 6 SGB V Kein Zugriff 178 - 181
        1. Finanzierungsgegenstand Kein Zugriff
        2. Gegenfinanzierung Kein Zugriff
          1. Notwendigkeit der Regelung Kein Zugriff
          2. Gesetzliche Regelung Kein Zugriff
          3. Verstoß gegen das Verbot der Quersubventionierung Kein Zugriff
      2. Zuzahlungen während der Teilnahme am Wahltarif Kein Zugriff 186 - 188
        1. Plausibilitätsprüfung Kein Zugriff
        2. Deckungsbeiträge Kein Zugriff
    1. Auswirkungen der Wahltarife auf das Versicherungsverhältnis Kein Zugriff 192 - 195
      1. Die Stärkung der Selbstverwaltung Kein Zugriff 195 - 197
      2. Die Ermächtigung zum Satzungserlass Kein Zugriff 197 - 199
        1. Präventive Aufsicht Kein Zugriff
          1. Die Forderung des Bundesversicherungsamtes nach einem jährlichen Wirtschaftlichkeitsnachweis Kein Zugriff
          2. Aufsichtsbefugnisse im Rahmen der Wahltarife, insbesondere der Rechenschaftsbericht Kein Zugriff
      1. Problemstellung Kein Zugriff 205 - 206
          1. Vertragskonstruktion Kein Zugriff
          2. Gestaltungsrecht des Versicherten Kein Zugriff
        2. Schlussfolgerung Kein Zugriff
          1. Problemstellung Kein Zugriff
          2. Die Begriffsmerkmale einer Sozialleistung Kein Zugriff
          3. Ablehnung der Rechtsprechung des 11. Senats des Bundessozialgerichts Kein Zugriff
          4. Schlussfolgerung für Prämienzahlungen Kein Zugriff
          1. Problemstellung Kein Zugriff
          2. Prämien für Selbstbehalt und Leistungsfreiheit Kein Zugriff
          3. Prämien für besondere Versorgungsformen Kein Zugriff
          4. Prämien für Leistungsbeschränkungen Kein Zugriff
        3. Abgrenzung zu Bonuszahlungen (§ 65a SGB V) Kein Zugriff
        4. Zwischenergebnis Kein Zugriff
      2. Entstehung und Fälligkeit des Anspruchs Kein Zugriff 223 - 225
        1. Verzinsung Kein Zugriff
        2. Verjährung Kein Zugriff
          1. Vorschuss nach Anspruchsentstehung, aber vor Fälligkeit Kein Zugriff
          2. Vorschuss vor Anspruchsentstehung Kein Zugriff
          3. Ergebnis Kein Zugriff
        4. Pfändung Kein Zugriff
        5. Aufrechnung Kein Zugriff
          1. Nachfolgefähigkeit von Prämienansprüchen Kein Zugriff
          2. Nachfolgetatbestand Kein Zugriff
      1. Rechtscharakter Kein Zugriff 242 - 245
      2. Abgrenzung zu Zuzahlungen (§ 61 SGB V) Kein Zugriff 245 - 246
        1. Äquivalenz- und Kostendeckungsprinzip Kein Zugriff
        2. Diskriminierungsverbot Kein Zugriff
      4. Anspruchsentstehung und Fälligkeit Kein Zugriff 248 - 249
        1. Säumniszuschläge, Leistungsausschluss und Ruhen des Leistungsanspruchs Kein Zugriff
        2. Verjährung Kein Zugriff
        3. Reihenfolge der Tilgung bei verspäteter Zahlung Kein Zugriff
      1. Rechtscharakter Kein Zugriff 253 - 254
        1. Keine unzulässige Zusatzversicherung Kein Zugriff
        2. Keine Vermittlung von privaten Zusatzversicherungen Kein Zugriff
        3. Keine Satzungsleistung i. S. d. § 11 Abs. 6 SGB V n. F. Kein Zugriff
      1. Begriffsbestimmung Kein Zugriff 258 - 261
        1. Selbstbehalt Kein Zugriff
        2. Leistungsfreiheit Kein Zugriff
        3. Wahlleistungen und Kostenerstattungstarif Kein Zugriff
        4. Zusammenfassung Kein Zugriff
      3. Ergebnis Kein Zugriff 266 - 268
      1. Problemstellung Kein Zugriff 269 - 271
      2. Kompetenzabgrenzung Kein Zugriff 271 - 273
      3. Zulässige Ausdehnung des Kompetenztitels Kein Zugriff 273 - 276
      4. Ergebnis Kein Zugriff 276 - 277
          1. Schutzbereich Kein Zugriff
            1. Die Intensität der Konkurrenz als Maßstab für einen Eingriff Kein Zugriff
            2. Keine rein erwerbswirtschaftliche Betätigung des Staates Kein Zugriff
            3. Eingriffsqualität wegen Strukturvorteilen der öffentlichen Hand Kein Zugriff
            4. Ergebnis Kein Zugriff
            1. Gesetzesvorbehalt Kein Zugriff
            2. Legitimer Zweck Kein Zugriff
            3. Geeignetheit Kein Zugriff
            4. Erforderlichkeit Kein Zugriff
            5. Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne Kein Zugriff
          4. Zwischenergebnis Kein Zugriff
          1. Vergleichsgruppe Kein Zugriff
            1. Berechnung der Tarife Kein Zugriff
            2. Bemessung des Krankengeldes Kein Zugriff
            3. Zuschüsse aus Steuermitteln Kein Zugriff
            4. Zusammenfassung Kein Zugriff
          3. Rechtfertigung Kein Zugriff
          4. Zwischenergebnis Kein Zugriff
        3. Ergebnis Kein Zugriff
              1. Problemstellung Kein Zugriff
              2. Altersdiskriminierung im SGB V auf Leistungsebene Kein Zugriff
                1. Ungleichbehandlung Kein Zugriff
                2. Rechtfertigung Kein Zugriff
            2. Prämiendifferenzierung aufgrund des Geschlechts Kein Zugriff
              1. Ungleichbehandlung Kein Zugriff
              2. Rechtfertigung Kein Zugriff
            2. Sonstige personengebundene Teilnahmebeschränkungen Kein Zugriff
            3. Ausschluss nach § 53 Abs. 8 Satz 6 SGB V Kein Zugriff
          3. Zwischenergebnis Kein Zugriff
          1. Problemstellung Kein Zugriff
          2. Geschützte Rechtsposition und verfassungsrechtlich relevante Beeinträchtigung Kein Zugriff
          3. Zwischenergebnis Kein Zugriff
        3. Ergebnis Kein Zugriff
      1. Geltung und Umfang des europäischen Wettbewerbs- und Kartellrechts Kein Zugriff 334 - 338
          1. Funktionaler Unternehmensbegriff Kein Zugriff
          2. Relativer Unternehmensbegriff Kein Zugriff
          3. Der funktional-relative Unternehmensbegriff Kein Zugriff
        2. Bisher fehlende Normadressatenstellung der gesetzlichen Krankenkassen Kein Zugriff
      1. Anknüpfungspunkte für eine Neubewertung Kein Zugriff 346 - 348
      2. Wahltarife ohne direkte Auswirkung auf die originäre Gesundheitsleistung Kein Zugriff 348 - 352
        1. Wahlleistungen Kein Zugriff
        2. Wahltarif für Kostenerstattung Kein Zugriff
        3. Zwischenergebnis Kein Zugriff
        4. Art. 106 Abs. 2 AEUV Kein Zugriff
        5. Tatsächliche Auswirkungen Kein Zugriff
      4. Ergebnis Kein Zugriff 361 - 362
    3. Zusammenfassung Kein Zugriff 362 - 364
  10. Schlussbetrachtung Kein Zugriff 365 - 368
  11. Literaturverzeichnis Kein Zugriff 369 - 388
  12. Quellenverzeichnis Kein Zugriff 389 - 394
  13. Sachverzeichnis Kein Zugriff 395 - 400

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