Begründungspflichten des Gemeinsamen Bundesausschusses

Dr. Mirjam Christine Scherle

doi:10.5771/9783748965053

Zusammenfassung

Die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses als zentrales Organ im System der gesetzlichen Krankenversicherung sind in weiten Teilen auch für die Versicherten rechtlich bindend. Umso bedeutsamer sind die Hintergründe und Grundlagen der Beschlüsse. Gesetzlich verankerte Begründungspflichten stellen sicher, dass diese nachvollziehbar und transparent gemacht werden. Die Arbeit untersucht und systematisiert die derzeit bestehenden gesetzlich normierten Begründungspflichten des Gemeinsamen Bundesausschusses im SGB V auch vor dem Hintergrund der sozialgerichtlichen Rechtsprechung. Daneben werden Überlegungen zu weiteren rechtlichen Grundlagen für Begründungspflichten und deren mögliche Übertragbarkeit auf den Gemeinsamen Bundesausschuss angestellt.

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Bibliographische Angaben

Copyrightjahr: 2026
ISBN-Print: 978-3-7560-3471-0
ISBN-Online: 978-3-7489-6505-3
Verlag: Nomos, Baden-Baden
Reihe: Schriften zum Sozialrecht
Band: 78
Sprache: Deutsch
Seiten: 418
Produkttyp: Monographie

Inhaltsverzeichnis

KapitelSeiten

1. Vorwort Kein Zugriff
2. Abkürzungsverzeichnis Kein Zugriff
1. A. Untersuchungsgegenstand und Stand der bisherigen Forschung Kein Zugriff
2. B. Ziel der Arbeit und Gang der Untersuchung Kein Zugriff
1. A. Begrifflichkeit der Begründung Kein Zugriff
2. 1. I. Begründungspflicht und Begründungsobliegenheit Kein Zugriff
  2. II. Materielle und formelle Begründung Kein Zugriff
  3. III. Interne und externe Begründung Kein Zugriff
3. 1. 1. 1. Selbstkontrollfunktion Kein Zugriff
    2. 1. a) Interne Fremdkontrollfunktion Kein Zugriff
      2. b) Externe Fremdkontrollfunktion Kein Zugriff
  2. II. Rechtsschutzfunktion Kein Zugriff
  3. III. Akzeptanzfunktion Kein Zugriff
  4. IV. Entlastungsfunktion Kein Zugriff
  5. V. Zwischenergebnis Kein Zugriff
1. 1. I. Richtlinienerlass als zentrale Normsetzungstätigkeit Kein Zugriff
  2. II. Entscheidungsform des Beschlusses Kein Zugriff
  3. III. Beschlüsse als Teile der Arzneimittel-Richtlinie Kein Zugriff
  4. IV. Übersicht über ausgeschlossene Arzneimittel gem. § 93 Abs. 1 Satz 1 SGB V Kein Zugriff
2. 1. 1. 1. Gesetzliche Anordnung der Verbindlichkeit gem. § 91 Abs. 6 SGB V Kein Zugriff
    2. 2. Verbindlichkeit der Richtlinien gegenüber einzelnen Gruppierungen Kein Zugriff
  2. II. Bewertung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gem. § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V Kein Zugriff
3. 1. I. Allgemein: Exekutive Normsetzung im Gesamtgefüge der Rechtsetzungsbefugnisse Kein Zugriff
  2. 1. 1. Normative Wirkung der Richtlinien und Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses Kein Zugriff
    2. 1. a) Gemeinsamer Bundesausschuss als juristische Person des öffentlichen Rechts Kein Zugriff
      2. b) Gemeinsamer Bundesausschuss als Behörde (§ 1 Abs. 2 SGB X) Kein Zugriff
      3. c) Zuordnung zu einer Organisationsform Kein Zugriff
    3. 3. Rechtsform der Richtliniensetzung des Gemeinsamen Bundesausschusses Kein Zugriff
    4. 4. Zwischenergebnis Kein Zugriff
4. D. Exemplarisches Zustandekommen der Normen des Gemeinsamen Bundesausschusses anhand des Nutzenbewertungsbeschlusses gem. § 35a Abs. 3 Satz 1 SGB V Kein Zugriff
5. E. Wirksamwerden der Normen des Gemeinsamen Bundesausschusses Kein Zugriff
6. F. Daneben: Möglichkeit des Erlasses von Verwaltungsakten durch den Gemeinsamen Bundesausschuss Kein Zugriff
1. 1. 1. 1. a) Anwendungsbereich Kein Zugriff
      2. b) Inhaltliche Ausgestaltung der tragenden Gründe Kein Zugriff
      3. c) Verhältnis zwischen der Richtlinie und den tragenden Gründen Kein Zugriff
      4. d) Zeitpunkt der Bekanntmachung der tragenden Gründe Kein Zugriff
      5. e) Ort der Bekanntmachung der tragenden Gründe Kein Zugriff
      6. aa) Konkretisierung durch § 92 Abs. 3a Satz 3 SGB V Kein Zugriff
        bb) Mit Stellungnahmeberechtigungen einhergehende Verpflichtungen des Gemeinsamen Bundesausschusses Kein Zugriff
        cc) Darstellung der Bürokratiekosten gem. §⁠ ⁠91⁠ ⁠Abs⁠.⁠ ⁠10 Satz 1 SGB V Kein Zugriff
      7. aa) Vergleich zu Begründungspflichten und Abgrenzung zu solchen Kein Zugriff
        bb) Vergleichbarkeit mit der Begrifflichkeit der allgemeinen Begründung gem. § 28a Abs. 5 Satz 1 IfSG Kein Zugriff
        (1.) Kritik an den inhaltlichen Anforderungen der tragenden Gründe Kein Zugriff
        (2.) Berücksichtigung der widerstreitenden Interessen Kein Zugriff
        dd) Fehlende Stringenz hinsichtlich des Anwendungsbereichs und gesetzgeberischer Nachbesserungsbedarf Kein Zugriff
        ee) Zwischenergebnis Kein Zugriff
      8. h) Sonderregelungen für die Ausgestaltung der tragenden Gründe für Beschlüsse gem. §⁠ ⁠135⁠ ⁠Abs⁠.⁠ ⁠1⁠,⁠ ⁠§⁠ ⁠137c⁠ ⁠Abs⁠.⁠ ⁠1 SGB V Kein Zugriff
    2. 2. Besonderheiten bei der Bekanntmachung der Nutzenbewertung und der tragenden Gründe gem. § 35a Abs. 3 SGB V Kein Zugriff
  2. 1. 1. a) Inhaltliche Ausgestaltung Kein Zugriff
      2. b) Bewertung der expliziten Normierung Kein Zugriff
      3. c) Zeitpunkt der Begründung gem. § 35 Abs. 1b Satz 8 SGB V Kein Zugriff
      4. d) Begründungspflicht gem. § 35 Abs. 1 Satz 10, 11 SGB V Kein Zugriff
    2. 2. Begründung bei der Einordnung in eine Festbetragsgruppe bei fehlender Feststellung einer therapeutischen Verbesserung durch den Nutzenbewertungsbeschluss gem. § 35a Abs. 4 Satz 2 i.V.m. § 35 Abs. 1b Satz 6 SGB V Kein Zugriff
    3. 3. Besondere Begründung beim Abweichen von den Empfehlungen der STIKO gem. § 20i Abs. 1 Satz 4 SGB V Kein Zugriff
    4. 4. Zwischenergebnis Kein Zugriff
  3. 1. 1. Allgemeine Begründungspflicht für sozialrechtliche Verwaltungsakte gem. § 35 Abs. 1 SGB X Kein Zugriff
    2. 1. a) Begründung des Ausschlusses von Arznei-, Heil- und Hilfsmittel gem. § 34 Abs. 6 Satz 5 SGB V Kein Zugriff
      2. b) Begründungspflichten des Innovationsausschusses gem. § 92b Abs. 3 Satz 4, Abs. 6 Satz 8 SGB V Kein Zugriff
  4. 1. 1. Darlegung der Erforderlichkeit der Verarbeitung personen- oder einrichtungsbezogener Daten für Zwecke der Qualitätssicherung in Richtlinien gem. § 299 Abs. 1 Satz 1, 2, 5, Abs. 2 Satz 4 SGB V Kein Zugriff
    2. 2. Beschluss über einen Qualitätsbericht der zugelassenen Krankenhäuser gem. § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, Abs. 6, 7 SGB V Kein Zugriff
  5. V. Interne Pflichten des Gemeinsamen Bundesausschusses gegenüber dem Bundesministerium für Gesundheit als Aufsichtsbehörde Kein Zugriff
  6. 1. 1. Inhalt und Qualifikation der Verfahrens- und Geschäftsordnung Kein Zugriff
    2. 2. 1. Kap. § 7 Abs. 1, 3 VerfO-GBA im Zusammenhang mit § 94 Abs. 2 SGB V Kein Zugriff
    3. 3. Weitere Normierungen in der Verfahrensordnung zu Begründungspflichten Kein Zugriff
    4. 4. Normierungen in der Geschäftsordnung Kein Zugriff
    5. 5. Ergebnis zu den Pflichten innerhalb der Verfahrens- und Geschäftsordnung und Bewertung der Regelungen Kein Zugriff
  7. VII. Bewertung und Gesamtschau hinsichtlich der Normierungen im SGB V Kein Zugriff
2. 1. I. Generell: Keine (analoge) Anwendung der allgemeinen Begründungspflicht für Verwaltungsakte gem. §⁠ ⁠39⁠ ⁠Abs⁠.⁠ ⁠1⁠ ⁠VwVfG auf die exekutive Normsetzung Kein Zugriff
  2. 1. 1. Grundsatz: Keine Qualifikation der Richtlinien gem. § 92 Abs. 1 SGB V als Allgemeinverfügungen Kein Zugriff
    2. 1. aa) 1. Ansatz: Ableiten aus der EG-Arzneimittel-Preistransparenz-Richtlinie Kein Zugriff
        bb) 2. Ansatz: Einzelfallbezogenheit auf ein konkretes Produkt eines bestimmten Anbieters Kein Zugriff
        cc) Abschließende Bewertung Kein Zugriff
      2. b) Einzelfallcharakter der Empfehlung über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gem. § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V Kein Zugriff
      3. c) Übersicht über die von der Versorgung ausgeschlossenen Arzneimittel gem. § 93 Abs. 1 SGB V als Verwaltungsakt Kein Zugriff
      4. d) Doppelcharakter des Nutzenbewertungsbeschlusses gem. § 35a Abs. 3 Satz 1 SGB V und des Kosten-Nutzen-Bewertungsbeschlusses gem. § 35b Abs. 3 Satz 1 SGB V Kein Zugriff
      5. e) Beschlüsse gem. § 136b Abs. 1 Satz 1, § 136c Abs. 3-5 und § 137h Abs. 1 Satz 4, Abs. 6 Satz 2 SGB V als Allgemeinverfügungen Kein Zugriff
    3. 3. Zwischenergebnis Kein Zugriff
  3. III. Analoge Anwendung der Begründungspflicht für den Bebauungsplan gem. § 9 Abs. 8 BauGB Kein Zugriff
3. 1. 1. 1. Allgemein: Insbesondere Rechtsstaatsprinzip und Garantie des effektiven Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG) Kein Zugriff
    2. 2. Sozialstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 1 GG) Kein Zugriff
    3. 3. Grundrechte der von der Normsetzung Betroffenen Kein Zugriff
    4. 4. Auswirkungen für die Frage nach dem Bestehen von Begründungspflichten Kein Zugriff
  2. 1. 1. Allgemein: Bedeutung im Hinblick auf das Bestehen von Begründungspflichten Kein Zugriff
    2. 2. Konkrete Bedeutung für die Normsetzung des Gemeinsamen Bundesausschusses Kein Zugriff
  3. III. Zwischenergebnis zu den verfassungsrechtlichen Grundlagen Kein Zugriff
4. 1. I. Primärrechtliche Grundlagen für das Bestehen von Begründungspflichten Kein Zugriff
  2. 1. 1. Anwendungsbereich und allgemeine inhaltliche Voraussetzungen Kein Zugriff
    2. 2. Sozialgesetzliche Regelungen für Positivlisten aufgrund von Art. 6 Nr. 2, Nr. 5 der EG-Arzneimittel-Preistransparenz-Richtlinie Kein Zugriff
    3. 1. a) Bedeutung für den Ausschluss von Arzneimitteln auf Grundlage von § 92 Abs. 1 Satz 1 Hs⁠.⁠ ⁠3⁠,⁠ ⁠4⁠ ⁠SGB⁠ ⁠V Kein Zugriff
      2. b) Bedeutung für den einfachgesetzlichen generellen Ausschluss von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln gem. § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V, Bagatellarzneimitteln gem. § 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V und Lifestyle-Arzneimitteln gem. §⁠ ⁠34⁠ ⁠Abs⁠.⁠ ⁠1⁠ ⁠Satz⁠ ⁠7⁠-⁠9⁠ ⁠SGB⁠ ⁠V Kein Zugriff
      3. c) Bedeutung für den Ausschluss von unwirtschaftlichen Arzneimitteln auf Grundlage von § 34 Abs. 3 Satz 1 SGB V Kein Zugriff
      4. d) Bedeutung im Rahmen der Festbetragsgruppenbildung (§ 35 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und Festbetragsfestsetzung (§ 35 Abs. 3 Satz 1 SGB V) Kein Zugriff
      5. e) Bedeutung für den Nutzenbewertungsbeschluss gem. § 35a Abs. 3 Satz 1 SGB V Kein Zugriff
      6. f) Bedeutung für den Verordnungsausschluss von Arzneimitteln gem. § 35a Abs. 3b Satz 2 SGB V Kein Zugriff
    4. 4. Bedeutung von Art. 2 Nr. 2 der EG-Arzneimittel-Preistransparenz-Richtlinie Kein Zugriff
    5. 5. Zwischenergebnis zum europarechtlichen Maßstab Kein Zugriff
5. E. Umsetzung der Normierungen in der Praxis Kein Zugriff
6. F. Zwischenergebnis zu den normativen Grundlagen für Begründungspflichten des Gemeinsamen Bundesausschusses Kein Zugriff
1. A. Grundsätzliche Überprüfbarkeit der Rechtsnomen des Gemeinsamen Bundesausschusses durch die Sozialgerichtsbarkeit Kein Zugriff
2. 1. I. Darlegung und Entwicklung der Rechtsprechungslinie Kein Zugriff
  2. II. Einordnung und Bewertung Kein Zugriff
3. 1. I. Statuierung einer besonderen Begründung durch das Bundessozialgericht und das LSG Berlin-Brandenburg Kein Zugriff
  2. 1. 1. Sinn, Zweck und Grundlagen der Errichtung des IQWiG Kein Zugriff
    2. 2. Berücksichtigungspflicht des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 139b Abs. 4 Satz 2 SGB V Kein Zugriff
  3. 1. 1. Konkrete Ausgestaltung der Pflicht zu einer besonderen Begründung Kein Zugriff
    2. 2. Richtigkeitsvermutung der Empfehlungen des IQWiG Kein Zugriff
    3. 3. Vergleich zwischen Empfehlungen des IQWiG und „einfachen“ Stellungnahmen der Stellungnahmeberechtigten Kein Zugriff
    4. 4. Stringenz in Rechtsprechung und Literatur Kein Zugriff
    5. 5. Übertragung der Rechtsprechung auf das Verhältnis zum IQTiG Kein Zugriff
    6. 6. Einfachgesetzliche Normierung der sozialgerichtlichen Rechtsprechung Kein Zugriff
4. D. Feststellung einer eingeschränkten Begründungspflicht in neuerer Zeit Kein Zugriff
5. E. Forderung nach Nachvollziehbarkeit und Widerspruchsfreiheit und Folgen für den Umfang der gerichtlichen Überprüfung Kein Zugriff
6. F. Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 22.6.2012 zur Berücksichtigung von nachgereichten Gründen Kein Zugriff
7. G. Zusammenfassung zur sozialgerichtlichen Rechtsprechungslinie Kein Zugriff
1. 1. I. Kurzdarlegung der Problematik Kein Zugriff
  2. II. Kompensationsansatz Kein Zugriff
2. B. Kompensation fehlender Mitbestimmungsrechte der Patientenvertretung Kein Zugriff
3. 1. I. Gesetzliche Regelungen zum Bestehen einer Öffentlichkeit Kein Zugriff
  2. II. Bewertung der Öffentlichkeitsregelungen und Möglichkeit der Kompensation Kein Zugriff
4. D. Zwischenergebnis zum Kompensationsgedanken Kein Zugriff
1. 1. I. Übertragung der Grundsätze hinsichtlich Begründungspflichten des Gesetzgebers auf den exekutiven Normgeber Kein Zugriff
  2. II. Tatsächliche Nähe des Gemeinsamen Bundesausschusses und seiner Normsetzung zum Gesetzgeber Kein Zugriff
2. B. Berücksichtigung der Einzelfallnähe der Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses Kein Zugriff
3. C. Erhöhte Grundrechtsrelevanz der Normsetzung des Gemeinsamen Bundesausschusses Kein Zugriff
4. D. Begründung nur bei belastenden Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses Kein Zugriff
5. E. Begründungspflicht resultierend aus Beteiligungsrechten innerhalb des Normsetzungsverfahrens Kein Zugriff
6. F. Gleichlauf zwischen der eingeschränkten gerichtlichen Kontrolldichte und Begründungspflichten Kein Zugriff
7. G. Bedeutung des umfangreichen Prüfprogramms des Gemeinsamen Bundesausschusses für das Bestehen von Begründungspflichten Kein Zugriff
8. H. Zwischenergebnis Kein Zugriff
1. A. Verpflichtung zur Vertraulichkeit gem. § 91 Abs. 7 Satz 7 SGB V Kein Zugriff
2. B. Weitere spezielle Geheimhaltungspflichten des Gemeinsamen Bundesausschusses im SGB V Kein Zugriff
3. C. Berücksichtigung der Geheimhaltungspflichten im sozialgerichtlichen Verfahren durch Verweigerung der Aktenvorlage gem. § 119 Abs. 1 SGG Kein Zugriff
4. D. Übertragung der Grenze des Anspruchs auf Informationszugang insbesondere gem. §§ 3 ff. IFG Kein Zugriff
5. E. Bürokratiegrenze Kein Zugriff
6. F. Eilbedürftigkeit der Entscheidung und Normsetzung unter Fristwahrung Kein Zugriff
1. 1. I. Rechtsfolge der Rechtswidrigkeit und Nichtigkeit Kein Zugriff
  2. II. Problematik der inhaltlichen Fehlerhaftigkeit der tragenden Gründe Kein Zugriff
  3. III. § 94 Abs. 2 SGB V nicht als bloße Ordnungsvorschrift Kein Zugriff
  4. IV. Differenzierung hinsichtlich der Schwere der Verletzung Kein Zugriff
  5. V. Zwischenergebnis Kein Zugriff
2. 1. I. Heilung durch Nachholung einer Begründung (§⁠ ⁠41⁠ ⁠Abs⁠.⁠ ⁠1⁠ ⁠Nr⁠.⁠ ⁠2⁠ ⁠SGB⁠ ⁠X) Kein Zugriff
  2. II. Nachschieben von Gründen Kein Zugriff
  3. III. Unbeachtlichkeit des Begründungsmangels Kein Zugriff
3. C. Beanstandungsrecht gem. § 94 Abs. 1 SGB V des Bundesministeriums für Gesundheit als Aufsichtsbehörde für Richtlinien Kein Zugriff
Zusammenfassende Thesen Kein Zugriff Seiten 397 - 400
Literaturverzeichnis Kein Zugriff Seiten 401 - 418