Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen

Ri Dr. Henning Knopp

doi:10.5771/9783845215754

Zusammenfassung

Wie wird ein Vertragsarzt (vormals Kassenarzt) bezahlt? Das Buch zeigt auf, wie das komplexe Honorierungssystem vom beitragszahlenden Mitglied einer Krankenkasse über die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen bis hin zu den die Leistungen erbringenden Vertragsärzten entstanden und nunmehr geregelt ist. Ein besonderes Augenmerk ist dabei auf den Verwaltungsakt gerichtet, mit dem die Kassenärztlichen Vereinigung bestimmt (festsetzt), wie hoch das jeweilige Honorar ist: Der sog. Honorarbescheid. Aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, die der Autor analysiert und würdigt, bestehen gegenüber einem „normalen“ Verwaltungsakt gewisse Besonderheiten. Die nachträgliche Möglichkeit zur Aufhebung ist erleichtert, da es sich um einen vorläufigen Verwaltungsakt handeln soll.

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Bibliographische Angaben

Copyrightjahr: 2009
ISBN-Print: 978-3-8329-4294-6
ISBN-Online: 978-3-8452-1575-4
Verlag: Nomos, Baden-Baden
Reihe: Bochumer Schriften zum Sozial- und Gesundheitsrecht
Band: 6
Sprache: Deutsch
Seiten: 254
Produkttyp: Monographie

Inhaltsverzeichnis

KapitelSeiten

Titelei/Inhaltsverzeichnis Kein Zugriff Seiten 2 - 14
Abkürzungsverzeichnis Kein Zugriff Seiten 15 - 16
Einleitung Kein Zugriff Seiten 17 - 20
1. 1. Die direkte Bezahlung und die Kostenerstattung (vor 1883) Kein Zugriff Seiten 21 - 24
  2. 1. Lohn als Vergütung Kein Zugriff
    2. 1. Festbetrag Kein Zugriff
      2. Einzelleistungsvergütung: Kein Zugriff
      3. Kopfpauschale Kein Zugriff
      4. Fallpauschale Kein Zugriff
      5. Mischsysteme Kein Zugriff
  3. Die Einführung kollektiv ausgehandelter Vergütungssysteme (Berliner Abkommen, 1913) Kein Zugriff Seiten 33 - 37
  4. Die Einführung der Gesamtvergütung (Verteilung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen, 1931/32) Kein Zugriff Seiten 37 - 40
  5. Exkurs: Die Zentralisierung von 1933 – 1945 Kein Zugriff Seiten 40 - 41
  6. Die Rückkehr zur Selbstverwaltung (nach 1945) Kein Zugriff Seiten 41 - 43
  7. 1. Das KVKG Kein Zugriff
    2. Die Reformgesetze von 1981 bis 2004 im Überblick Kein Zugriff
    3. Das VAG und das GKV-WSG Kein Zugriff
2. 1. 1. Die Beteiligten = „Das Vierecksverhältnis“ Kein Zugriff
    2. Die Honorierungsvoraussetzungen nach ihrem zeitlichen Ablauf Kein Zugriff
    3. Ausnahmen (Direktvergütung/Kostenerstattung) Kein Zugriff
  2. 1. 1. Status des Patienten als GKV-Versicherter Kein Zugriff
      2. Zulassung Kein Zugriff
        Ermächtigung Kein Zugriff
      3. Versicherungsfall Kein Zugriff
      4. Die Notwendigkeit der Behandlung des Patienten Kein Zugriff
        Die Wirtschaftlichkeitsgebote Kein Zugriff
    2. 1. Die generelle Verbindlichkeit der Richtlinien Kein Zugriff
        Die Verbindlichkeit der Richtlinien im Einzelfall Kein Zugriff
        Die Aufsicht Kein Zugriff
      2. Die Charakteristika Kein Zugriff
        Der Bundesmantelvertrag Kein Zugriff
        Der Gesamtvertrag Kein Zugriff
        Der Verteilungsmaßstab für das Honorar Kein Zugriff
1. Die Honoraranforderung durch den Vertragsarzt Kein Zugriff Seiten 92 - 94
2. 1. Die Zuständigkeit Kein Zugriff Seiten 94 - 97
  2. Der generelle Ablauf des Prüfungsverfahrens Kein Zugriff Seiten 97 - 98
  3. 1. Vorliegen der Sammelerklärung des Arztes (sog. Vierteljahreserklärung) Kein Zugriff
    2. 1. Statusrechtliche Voraussetzungen Kein Zugriff
      2. Fachkundenachweis und Gerätequalität Kein Zugriff
      3. Einhaltung der Fachgebietsgrenzen nach der Weiterbildungsordnung Kein Zugriff
      4. Einhaltung des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung Kein Zugriff
      5. Einhaltung des Überweisungsauftrags Kein Zugriff
    3. Anwendung der Regelungen des EBM Kein Zugriff
    4. Anwendung der Regelungen des HVM Kein Zugriff
  4. 1. Das Verfahren Kein Zugriff
    2. Folge Kein Zugriff
    3. Auslösung der Wirtschaftlichkeitsprüfung Kein Zugriff
3. 1. Die Zuständigkeit Kein Zugriff Seiten 117 - 123
  2. 1. 1. Gesamtfallwert Kein Zugriff
        Spartenfallwert Kein Zugriff
        Gebührenfallwert Kein Zugriff
        Patientenstammbezogene Fallwerte Kein Zugriff
        Abgrenzung des Fallwertvergleichs zum Vergleich der Abrechnungshäufigkeiten Kein Zugriff
      2. Die notwendige Größe und Zusammensetzung der Vergleichsgruppe – das Verfeinerungsproblem Kein Zugriff
        Das Verbot der Einbeziehung der Fallwerte des geprüften Arztes Kein Zugriff
        Die Einbeziehung der Nullfälle Kein Zugriff
        Die Einbeziehung der Extremabrechner Kein Zugriff
      3. Die Methode „Relative Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts“ Kein Zugriff
        Die Methode „Randlage der Normalverteilung“ Kein Zugriff
        Bewertung beider Methoden Kein Zugriff
    2. Fortentwicklung der Regelprüfmethode: Die Richtgrößenprüfung Kein Zugriff
    3. 1. Strenge und eingeschränkte Einzelfallprüfung Kein Zugriff
      2. Vertikalvergleich Kein Zugriff
      3. Richtlinienprüfung gem. § 106 Abs. 5b SGB V Kein Zugriff
    4. Das Verhältnis der Prüfmethoden zueinander Kein Zugriff
  3. 1. Die „ergänzende intellektuelle Prüfung“ Kein Zugriff
    2. 1. Praxisbesonderheiten Kein Zugriff
      2. Kompensatorische Einsparungen Kein Zugriff
      3. Verjährung Kein Zugriff
  4. 1. Beweislastumkehr Kein Zugriff
    2. Beratung, Kürzung, sonstige Rechtsfolgen Kein Zugriff
1. 1. Die Rechtsgrundlage des Honorarbescheides Kein Zugriff Seiten 158 - 161
  2. 1. Gebundener und mitwirkungsbedürftiger Verwaltungsakt Kein Zugriff
    2. Begünstigender und belastender Verwaltungsakt Kein Zugriff
    3. Keine Anwartschaft Kein Zugriff
    4. 1. Die Charakteristika des vorläufigen Verwaltungsaktes Kein Zugriff
      2. Die bundessozialgerichtliche Rechtsprechung zum (vorläufigen) Ausgangs-Honorarbescheid Kein Zugriff
      3. Kritische Würdigung der bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung Kein Zugriff
    5. Feststellender Verwaltungsakt Kein Zugriff
2. Die nachträgliche begünstigende Korrektur des Ausgangs-Honorarbescheids Kein Zugriff Seiten 174 - 175
3. 1. 1. 1. Der grundsätzliche Ausschluss des Vertrauensschutzes aufgrund des gesetzlichen Korrekturvorbehaltes Kein Zugriff
        Die Ausnahmen vom grundsätzlichen Ausschluss des Vertrauensschutzes Kein Zugriff
      2. Die Neufestsetzung des Honorars Kein Zugriff
      3. Die Rückforderung des überzahlten Honorars Kein Zugriff
    2. Der Fall der nachträglichen Korrektur wegen unwirtschaftlicher Leistungserbringung Kein Zugriff
  2. 1. 1. Die Bestimmtheit der bundesmantelvertraglichen Bestimmungen im Hinblick auf die Aufhebung Kein Zugriff
      2. Die Bestimmtheit von § 106 SGB V im Hinblick auf die Aufhebung Kein Zugriff
      3. Die Bestimmtheit der bundesmantelvertraglichen Bestimmungen im Hinblick auf die Rückforderung Kein Zugriff
      4. Die Bestimmtheit von § 106 SGB V im Hinblick auf die Rückforderung Kein Zugriff
    2. 1. Die Nichtanwendbarkeit des § 45 SGB X Kein Zugriff
      2. Untauglichkeit des Widerrufs Kein Zugriff
        Nichterfüllung der Tatbestandsvoraussetzungen Kein Zugriff
    3. Zwischenergebnis Kein Zugriff
  3. 1. 1. Das Vorliegen eines richterrechtlichen Aufhebungstatbestandes Kein Zugriff
      2. Die Deutung des Ausgangs-Honorarbescheides als vorläufiger Verwaltungsakt Kein Zugriff
      3. Das Erreichen einer Einigung Kein Zugriff
    2. 1. Rücknahme Kein Zugriff
        Frist Kein Zugriff
        Vertrauensschutz Kein Zugriff
        Beweislast Kein Zugriff
        Rechtsfolge Kein Zugriff
        Normierungsvorschlag Kein Zugriff
      2. Die Inhalte einer Rechtsgrundlage für den Erlass vorläufiger Ausgangs-Honorarbescheide Kein Zugriff
1. Das Widerspruchsverfahren Kein Zugriff Seiten 223 - 224
2. 1. Die statthafte Klageart Kein Zugriff Seiten 224 - 228
  2. 1. Die Anfechtungsklagebefugnis Kein Zugriff
    2. Die Verpflichtungsklagebefugnis Kein Zugriff
  3. Die Begründetheit einer Honorar-Klage Kein Zugriff Seiten 232 - 235
Thesen Kein Zugriff Seiten 236 - 238
Literaturverzeichnis Kein Zugriff Seiten 239 - 254

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