Die Erbringung ambulanter Leistungen durch Krankenhäuser

Dr. Ingo Seitz LL.M. (Edin)

doi:10.5771/9783845235172

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Copyright year: 2012
ISBN-Print: 978-3-8329-7386-5
ISBN-Online: 978-3-8452-3517-2
Publisher: Nomos, Baden-Baden
Series: Schriften zum Sozialrecht
Volume: 22
Language: German
Pages: 436
Product type: Book Titles

Titelei/Inhaltsverzeichnis No access Pages 2 - 30
Abkürzungsverzeichnis No access Pages 31 - 40
Einleitung No access Pages 41 - 48
1. 1. Ambulanter Sektor No access Pages 49 - 50
  2. Stationärer Sektor No access Pages 50 - 51
  3. Sektorenübergreifende Planungsempfehlungen No access Pages 51 - 52
2. 1. Ambulanter Sektor No access Pages 52 - 52
  2. Stationärer Sektor No access
3. 1. 1. Regelungssystematik No access
    2. Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung No access
    3. Ungedeckelte Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung No access
    4. 1. Struktur des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs No access
      2. Der Bewertungsausschuss und das ihn unterstützende Institut No access
      3. Bundeseinheitlicher Punktwert No access
      4. Konfliktlösungsmechanismen auf Bundesebene No access
    5. Regionale Euro-Gebührenordnung No access
    6. Honorarverteilungsmaßstab und Regelleistungsvolumen No access
    7. 1. Hausärztliche Leistungen No access
      2. Fachärztliche Leistungen No access
    8. Vergütung vertragsärztlicher Leistungen im Jahr 2012 No access
  2. 1. Von der Monistik zur dualen Finanzierung No access
    2. Regelungssystematik No access
    3. Investitionskosten No access
    4. 1. BPflV No access
      2. KHEntgG No access
      3. Struktur der DRG No access
        Entwicklung der DRG No access
        Basisfallwerte No access
        InEK-GmbH No access
        Ausdifferenzierung der DRG No access
        Grenzen des DRG-Systems No access
    5. Monistische Finanzierung und ambulante Leistungserbringung durch Krankenhäuser No access
4. Zusammenfassung No access Pages 76 - 76
1. 1. Vom Deutschen Kaiserreich bis zum Zweiten Weltkrieg No access Pages 77 - 79
  2. Direkt- und Gesamtvergütung als Kern der Auseinandersetzungen bis heute No access Pages 79 - 81
  3. 1. Zuweisung des Ambulanzmonopols an die Kassenärzte No access
    2. Ambulante Leistungen an Hochschul-Polikliniken No access
2. Vor- und Nachteile der Sektorentrennung No access Pages 84 - 87
3. 1. 1. Gesetz zur Neuregelung des Rechts der Gesetzlichen Krankenversicherung No access
    2. Der Beschluss des BVerfG v. 23.07.1963 und die Bedenken der niedergelassenen Ärzteschaft No access
    3. Verknüpfung der prä- und poststationären Diagnostik mit ersten Ansätzen zur integrierten Versorgung No access
    4. Neuinterpretation des § 184 RVO und deren systematische Auswirkung No access
    5. Aufnahme der prä- und poststationären Diagnostik in die RVO No access
    6. Erfolglosigkeit der vertraglichen Regelung der prä- und poststationären Diagnostik No access
    7. Einbeziehung der KBV in die Vertragslösung No access
    8. Gesetzliche Vorgabe des Vertragsinhalts No access
  2. Einführung ambulanter psychiatrischer Leistungen No access Pages 96 - 98
  3. Einführung der sozialpädiatrischen Zentren No access Pages 98 - 99
  4. Einführung des ambulanten Operierens No access Pages 99 - 100
  5. 1. Enger Reformvorschlag von CDU/CSU und FDP No access
    2. Weiter Reformvorschlag der SPD No access
    3. Anfänge in der Diskussion um hochspezialisierte Leistungen an Krankenhäusern No access
    4. Ausweitung der Einrichtungen nach § 117 SGB V No access
    5. Zugangserleichterung der Allgemeinkrankenhäuser zur ambulanten psychiatrischen Behandlung No access
  6. 1. Integrierte Versorgung No access
    2. § 116a SGB V No access
    3. § 137f Abs. 7 SGB V No access
    4. § 116b SGB V No access
    5. Krankenhaus-MVZ No access
    6. 1. Mangelhafte Umsetzung der Grundnorm No access
      2. Gescheiterter Reformversuch mit dem Krankenhaus-Neuordnungsgesetz No access
      3. Neuregelung durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz No access
4. 1. Fortbestehen des grundsätzlichen Interessenkonfliktes zwischen den Sektoren No access Pages 117 - 118
  2. Diskussion unter wechselnden Sachzwängen No access Pages 118 - 118
  3. Unterschiedliche Strategien des Gesetzgebers über die Jahrzehnte No access Pages 118 - 119
  4. Anforderungen an den Gesetzgeber No access Pages 119 - 121
1. 1. Definitionsmerkmale No access Pages 122 - 124
  2. Abgrenzung zu Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen bei § 118 SGB V No access Pages 124 - 125
2. 1. 1. Präzisierung der Definition aufgrund von § 115b SGB V No access
    2. Subsidiarität vollstationärer Krankenhausbehandlung No access
  2. Teilstationäre Krankenhausbehandlung No access Pages 129 - 130
  3. 1. Ambulante Operationen No access
    2. Vor- und nachstationäre Behandlung No access
    3. Ambulante Leistungen als Teil der transsektoralen Leistungen No access
    4. Sonstige ambulante Krankenhausbehandlung No access
3. 1. Anspruch No access Pages 136 - 137
  2. Verfahren No access Pages 137 - 138
  3. Beteiligung No access Pages 138 - 139
4. 1. Wirkung der Zulassung und Ermächtigung No access Pages 139 - 140
  2. Vorrang der Zulassung vor der Ermächtigung kein Grundsatz No access Pages 140 - 141
  3. Verhältnis der persönlichen zur institutionellen Ermächtigung No access Pages 141 - 143
  4. Verhältnis der Bestimmung zur Ermächtigung und Zulassung No access Pages 143 - 144
  5. Verhältnis der Berechtigung zur Ermächtigung und Zulassung No access Pages 144 - 144
5. 1. 1. Vertrag No access
    2. Ersatzvornahme durch die Landesregierung No access
  2. 1. Vorstationäre Behandlung No access
    2. Nachstationäre Behandlung No access
  3. 1. Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe No access
    2. Der AOP-Vertrag No access
    3. Die Zulassung des Krankenhauses No access
    4. Auswahl von Katalog-Leistungen No access
  4. 1. Anspruchsvoraussetzungen No access
    2. Bedarfsermittlung einer Ermächtigung No access
    3. Widerruf einer Ermächtigung No access
    4. Leistungserbringung ohne Ermächtigung No access
    5. Rechtsschutz des negativ beschiedenen Antragstellers No access
  5. § 116a SGB V: Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung No access Pages 154 - 154
  6. 1. Die erbringbaren Leistungen No access
    2. 1. Weiterentwicklung der Rahmenbedingungen No access
      2. Definition der Leistungen und Verfahren für Richtlinienbeschlüsse No access
      3. Qualitätssicherung No access
        Überweisungserfordernis No access
        Inhalt der Bestimmung No access
        Mindestmengen No access
        Bedeutung der Regelungskompetenz des G-BA No access
    3. 1. Geeignetheit No access
      2. Einvernehmen mit den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten No access
      3. Keine Bedarfsprüfung – Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation No access
      4. Bestimmung und Anspruch No access
    4. 1. Vereinbarkeit des § 116b Abs. 2-4 SGB V a.F. mit Art. 12 Abs. 1 GG No access
      2. Vorliegen des Facharztfilters No access
        Fehlen des Facharztfilters No access
        Ergebnis No access
      3. Behandlungsart kein Vergleichsmaßstab No access
        Regelung der ambulanten Leistungserbringung als Vergleichsmaßstab No access
        Rechtfertigung No access
        Ergebnis No access
  7. 1. Die Leistungserbringer der ASV No access
    2. Die erbringbaren Leistungen No access
    3. 1. Weiterentwicklung der Rahmenbedingungen No access
      2. Abstimmung mit der stationären Leistungserbringung No access
      3. Überweisungsvorbehalt No access
      4. Empfehlungen des G-BA No access
      5. Kooperationsverträge No access
      6. Ergänzung des Katalogs auf Antrag nach Abs. 5 No access
    4. 1. Der erweiterte Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen No access
      2. Nachweis von Kooperationsvereinbarungen No access
        Prüfverfahren - Frist von zwei Monaten No access
        Teilnahmeberechtigung infolge Fristablaufs No access
      3. Wegfall der Voraussetzungen der Berechtigung / Überprüfungsrecht No access
      4. Keine Bedarfsprüfung No access
    5. Rechtsschutz des negativ beschiedenen Leistungserbringers No access
  8. 1. 1. Inhalt der Ermächtigung No access
      2. Vertragliche Durchführungsvereinbarungen No access
    2. § 117 Abs. 2 SGB V: Psychologische Universitätsinstitute und Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG No access
  9. 1. Psychiatrische Krankenhäuser No access
    2. 1. Geeignetheit No access
      2. Inhaltliche Vorgaben des Gesetzgebers No access
        Vertragsinhalt No access
        Konfliktlösung No access
  10. 1. Die erfassten Einrichtungen No access
    2. Voraussetzungen der Ermächtigung No access
  11. Untergesetzliche Ermächtigungstatbestände No access Pages 193 - 194
  12. 1. Zulassung No access
    2. Praxisklinik als Krankenhaus No access
  13. 1. Gründung eines Krankenhaus-MVZ No access
    2. Aktuelle Zahlen No access
    3. Belegarzttätigkeit des MVZ No access
  14. Ambulante Krankenhausleistungen in der integrierten Versorgung No access Pages 199 - 200
  15. § 137e SGB V: Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden No access Pages 200 - 201
  16. § 137f Abs. 7 SGB V: Strukturierte Behandlungsprogramme No access Pages 201 - 201
  17. Exkurs: § 121 SGB V – Belegärzte No access Pages 201 - 202
6. Zusammenfassung No access Pages 202 - 204
1. 1. 1. Gründe für die Direktvergütung No access
    2. Budgetverschiebungen infolge der Direktvergütung No access
  2. 1. Regelleistungsvolumen No access
    2. Honorarverteilungsmaßstab No access
  3. Ausrichtung der Vergütungshöhe am Einheitlichen Bewertungsmaßstab No access Pages 210 - 210
2. 1. Überblick zu den einschlägigen Normen No access Pages 210 - 211
  2. 1. Rechtsgrundlage No access
    2. Abgrenzung zur Vergütung rettungsdienstlicher Leistungen No access
    3. Vertragskompetenz No access
    4. Grundsatz derselben Vergütungshöhe No access
    5. Vergütung der Notfallbehandlung im Verhältnis zu stationären Leistungen No access
    6. Abrechnungsverfahren No access
    7. Änderungen infolge des GKV-WSG No access
  3. 1. Rechtsgrundlage No access
    2. Abgrenzung zur Vergütung wahlärztlicher Leistungen No access
    3. Benehmen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen No access
    4. 1. Gemeinsame Empfehlung über die Vergütung nach § 115a Abs. 3 SGB V No access
      2. Direktvergütung durch die Krankenkassen No access
    5. Konfliktlösung No access
    6. Vergütung der vor- und nachstationären Behandlungen im Verhältnis zu stationären Leistungen No access
    7. Zukunft des § 115a SGB V No access
  4. 1. Rechtsgrundlage No access
    2. Abrechnungsverfahren No access
    3. Einheitliche Vergütungen No access
    4. 1. § 7 Abs. 1 AOP Vertrag 2006 No access
      2. § 7 Abs. 1 AOP-Vertrag 2006/2010 No access
      3. Vereinbarung der Vergütung durch dreiseitigen Vertrag No access
      4. Geltung des abgeänderten Orientierungspunktwertes No access
      5. Streit um zusätzliche regionale Vergütungsbestandteile No access
      6. Krankenhäuser No access
        Vertragsärzte No access
        Fazit No access
      7. Grundsatz der Beitragssatzstabilität No access
    5. 1. Kein gemeinsames Budget von Krankenhäusern und Vertragsärzten No access
      2. Notwendigkeit eines gemeinsamen Budgets No access
      3. Fazit No access
    6. Zusätzliche Vergütungsvereinbarungen auf Landesebene No access
    7. Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems No access
    8. Vergütung der ambulanten Operationen im Verhältnis zu stationären Leistungen No access
    9. Konfliktlösung No access
    10. Änderungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab No access
  5. § 116 S. 1 Alt. 1, S. 2 SGB V: Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte No access Pages 238 - 238
  6. § 116a SGB V: Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung No access Pages 238 - 239
  7. 1. Abrechnungsverfahren No access
    2. Entsprechung der Vergütung zu vergleichbaren vertragsärztlichen Leistungen No access
    3. Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung No access
    4. Grundsatz der Beitragssatzstabilität No access
    5. Abgeänderter Orientierungspunktwert No access
    6. Vergütung der ambulanten Leistungen im Verhältnis zu stationären Leistungen No access
    7. Konfliktlösung auf Landesebene No access
  8. 1. Vereinbarung einer Kalkulationssystematik durch die Selbstverwaltung No access
    2. Durchführung der Kalkulation No access
    3. Gesonderte Kalkulation für seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen No access
    4. Übertragung der Kalkulation auf Dritte No access
    5. Aktualisierung der Kalkulation No access
    6. Konfliktlösung auf Bundesebene No access
    7. Phase der Entwicklung einer eigenständigen Vergütungssystematik - Anpassung des EBM No access
    8. Prüfung der Abrechnung und der Wirtschaftlichkeit sowie der Qualität No access
    9. Datenübermittlung No access
    10. Bereinigung der Gesamtvergütung No access
    11. Keine Bereinigung zu Lasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung No access
  9. 1. Rechtsgrundlage No access
    2. Vergütungsvereinbarungen nach § 120 Abs. 2 S. 2, 4 SGB V No access
    3. 1. Pauschalierung No access
      2. Vereinbarungen in Bayern No access
      3. Bewertung No access
    4. 1. Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung No access
      2. Fallzahlbegrenzungen anstatt Regelleistungsvolumina / Honorarverteilungsmaßstab No access
      3. Kein Verstoß gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität No access
    5. Keine Geltung des abgeänderten Orientierungspunktwertes No access
    6. Vergütung der ambulanten Hochschulbehandlungen im Verhältnis zu stationären Leistungen No access
    7. Konfliktlösung No access
    8. Sonderbestimmung zu § 117 Abs. 2 SGB V No access
  10. 1. Gewährleistung der Leistungsfähigkeit No access
    2. Vorbereitung einer DRG-Vergütungsreform zu § 118 SGB V No access
  11. § 120 Abs. 1a SGB V: Zuschläge für ermächtigte Krankenhausärzte in Fachabteilungen für Kinder und Jugendliche No access Pages 262 - 264
  12. Untergesetzliche Ermächtigungen No access Pages 264 - 264
  13. §§ 115 Abs. 2 S. 1 Nr. 1, 122 SGB V: Praxiskliniken No access Pages 264 - 265
  14. Krankenhaus-MVZ No access Pages 265 - 265
  15. 1. Anwendungsbereich No access
    2. Vergütungshöhe No access
    3. Leistungen nach § 116b Abs. 3 SGB V a.F. No access
    4. Konfliktlösung No access
  16. § 137e SGB V: Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden No access Pages 267 - 267
  17. 1. Direktvergütung durch die Krankenkassen No access
    2. Grundsatz der Beitragssatzstabilität No access
  18. Exkurs: § 121 SGB V No access Pages 268 - 270
3. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen No access Pages 270 - 271
1. Anwendbarkeit des Art. 107 Abs. 1 AEUV No access Pages 272 - 274
2. 1. Rechtmäßigkeit des Defizitausgleichs No access Pages 274 - 275
  2. Defizitausgleich bei Hochschulambulanzen No access Pages 275 - 276
3. 1. 1. 1. Betrauung mit der Erfüllung gemeinwirtschaftlicher Verpflichtungen No access
      2. Objektive und transparente Ausgleichsparameter No access
      3. Erforderlichkeit des Ausgleichs No access
      4. Kostenäquivalenz No access
    2. Zwischenergebnis No access
  2. 1. 1. Ambulante Leistungen als gemeinwirtschaftliche Verpflichtung No access
        Krankenhäuser als Adressaten der gemeinwirtschaftlichen Verpflichtung No access
        Anforderungen des Betrauungsakts No access
      2. Investitionsbestandteile bei der Vergütung ambulanter Leistungen No access
        Unterschiedliche Abschläge bei der Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen No access
        Die Rechtsprechung des BSG zur ambulanten Notfallbehandlung No access
        Anwendung der Rechtsprechung des BSG auf die übrige ambulante Krankenhausbehandlung No access
        § 115a SGB V No access
        § 115b SGB V No access
        § 116b Abs. 8 SGB V No access
        § 116b Abs. 2 SGB V No access
        § 118 SGB V No access
        § 119 SGB V No access
        Integrierte Versorgung No access
        § 137e Abs. 4 S. 4 SGB V No access
        § 137f Abs. 7 SGB V No access
        Krankenhaus-MVZ No access
        Untergesetzliche Ermächtigungen No access
        Zwischenergebnis No access
      3. Erforderlichkeit des Ausgleichs No access
      4. Kostenäquivalenz No access
    2. Zwischenergebnis No access
    3. Selektivität No access
    4. Staatlichkeit der Zuwendung No access
    5. Wettbewerbsverfälschung No access
    6. Beeinträchtigung des innergemeinschaftlichen Handels No access
    7. Art. 107 Abs. 2, 3 AEUV No access
    8. 1. Freistellungsentscheidung No access
      2. Gemeinschaftsrahmen No access
      3. Art. 106 Abs. 2 AEUV No access
    9. Ergebnis No access
  3. Folgerungen für die Krankenhausfinanzierung No access Pages 311 - 313
4. 1. Unmittelbare und mittelbare Quersubventionierung No access Pages 313 - 314
  2. 1. Einführung eines Investitionskostenabschlags No access
    2. Zahlung von Transferpreisen vom MVZ an das Krankenhaus No access
  3. 1. 1. Inhalt der Neuregelung No access
      2. Normzweck No access
      3. Outsourcing No access
        Zustimmung der Förderbehörde No access
        Bedarfsnotwendige Krankenhauseinrichtung No access
        Grenzen des Outsourcings No access
        Zweckbindung des Erstattungsbeitrags No access
        Person des Dritten No access
        Keine Gefährdung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der stationären Versorgung No access
        Dauer des Outsourcings No access
        Ermessen No access
      4. Wettbewerbsrechtliche Zulässigkeit des Nutzungsentgelts No access
    2. Änderungen in Baden-Württemberg No access
    3. Fazit No access
5. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen No access Pages 324 - 326
1. Einführung No access Pages 327 - 328
2. 1. Voraussetzungen für Drittschutz No access Pages 328 - 330
  2. 1. Einteilung der Konkurrentenklagen No access
    2. Unterschiedliche Anforderungen der Konkurrentenklagen No access
3. 1. 1. Die wechselhafte Rechtsprechung des BSG bis 2002 No access
    2. Änderung der Rechtsprechung durch das BVerfG No access
    3. 1. Drittschutz-Trias No access
      2. Reale Konkurrenzsituation wesentlichen Umfangs No access
      3. Ausweitung der Rechtsprechung auf Sonderbedarfszulassungen No access
    4. Billigung der Drittschutztrias durch das BVerfG No access
  2. 1. 1. Ambulante Krankenhausleistungen und vertragsärztliche Versorgung No access
      2. Abgrenzung anhand des SGB V und der Bundesmantelverträge No access
      3. Rechtfertigung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung als Voraussetzung für Drittschutz No access
    2. 1. § 116a SGB V No access
      2. Drittschutz gemäß der BSG-Rechtsprechung No access
        SächsLSG, Beschl. v. 03.06.2010 No access
        Der Wortlaut No access
        Die Gesetzesmaterialien No access
        Systematik No access
        Sinn und Zweck der Regelung No access
        Auswirkungen auf das Verwaltungsverfahren No access
        Keine aufschiebende Wirkung von Konkurrentenklagen No access
        Ergebnis No access
      3. § 116b Abs. 2 SGB V No access
      4. Drittschutz gemäß der BSG-Rechtsprechung No access
        Alternativer Drittschutzansatz No access
      5. § 118 Abs. 1 SGB V No access
      6. § 118 Abs. 2 SGB V No access
      7. § 119 SGB V No access
      8. § 137e Abs. 4 S. 4 SGB V No access
      9. Leistungserbringung aufgrund von Zulassung und Vertrag No access
      10. Untergesetzliche Ermächtigungen No access
  3. 1. Die jüngere höchstrichterliche Rechtsprechung No access
    2. § 116 SGB V als allgemeiner Grundsatz No access
    3. Die freie Arztwahl No access
    4. Das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient No access
    5. Die Subsidiarität stationärer Krankenhausbehandlung No access
    6. 1. Die Rechtslage vor dem GMG No access
      2. Veränderungen seit dem GMG No access
    7. Der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen No access
4. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen No access Pages 382 - 383
1. 1. 1. 1. Krankenhausleistung als Komplexleistung No access
      2. Vertragsärzte als Dritte i.S.v. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG No access
      3. Argumente aus dem AOP-Vertrag 2005 No access
      4. Keine Aufgabe der Steuerungswirkungen durch Zulassungen No access
      5. Pflicht zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen gegenüber der KV No access
      6. Bedeutung von § 20 Abs. 2 S. 2 Ärzte-ZV No access
      7. Das § 115b SGB V zugrunde gelegte Verständnis des Gesetzgebers No access
      8. Mehrbelastung der GKV No access
      9. Kein Anspruch aus Bereicherungsrecht No access
      10. Änderung der Präambel des AOP-Vertrags 2010 No access
    2. Ergebnis No access
  2. Die Entscheidung des BSG No access Pages 403 - 403
  3. Reaktion des Gesetzgebers im GKV-VStG No access Pages 403 - 403
2. § 115a SGB V No access Pages 403 - 406
3. 1. § 116b Abs. 8 SGB V No access
  2. § 116b Abs. 2 SGB V No access Pages 409 - 409
4. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen No access Pages 409 - 410
Ausblick No access Pages 411 - 412
Literaturverzeichnis No access Pages 413 - 436